Библиотека, читать онлайн, скачать книги txt

БОЛЬШАЯ БИБЛИОТЕКА

МЕЧТА ЛЮБОГО


Воспалительные заболевания кишечника

К числу воспалительные заболевания кишечника заболеваний кишечника ВЗК относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Этиология этих заболеваний остается до конца не выясненной. Несмотря на то, что локализация поражений пищеварительного тракта, характер морфологических изменений со стороны кишечника и клинические особенности этих заболеваний отличаются, некоторые сходные патогенетические механизмы, общность генетических механизмов, а так же единые подходы к медикаментозной терапии дают основания объединить их в одну группу. Частота язвенного колита в России составляет 20:100 000 населения из них около 10% составляют детиа болезни Крона 3,5 на 100 000 20-25% дети. В США распространенность ЯК у детей в возрасте 10 — 19 лет составляет 2 на 100 000 населения. Реальная частота ВЗК существенно выше, так как легкие формы язвенного колита и болезни Крона плохо диагностируются. Начиная с 80-х годов, отмечается рост выявления болезни Крона в детском возрасте. Заболеваемость в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 3,1 на 100 000 детского населения, а распространенность в 1993 г. Болезнь Крона несколько чаще встречается у мальчиков 1,8:1а при ЯК гендерные факторы не оказывают существенного влияние на частоту заболевания. Болезнь Крона БК — хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее в той или иной степени все части пищеварительного канала от воспалительные заболевания кишечника до ануса и перианальных складок, для которого типичны трансмуральные поражения стенки кишечника Язвенный колит ЯК — хроническое воспалительное заболевание кишечника с преимущественной локализацией в слизистой оболочке толстого кишечнике рис. Хотя причины воспалительных заболеваний кишечника не выяснены, но в настоящее время с уверенностью можно считать доказанным роль следующих групп факторов Генетические факторы. Роль наследственных факторов подтверждается повышенной распространенностью ВЗК в семьях, где имеются случаи БК или ЯК. Например у американцев еврейского происхождения распространенность ЯК в несколько раз превышает заболеваемость, которая отмечается в других этнических группах США. Предрасположенность к ВЗК имеется у лиц с определенными антигенами системы HLA, а так же у больных с синдромами Terner, Hermansky-Pudlak и некоторыми гликогенозами. Антинейрофильные цитоплазматические антитела, которые являются маркерами ЯК, достаточно часто выявляются у здоровых родственников больных ЯК и БК. Определенную роль играет сенсибилизация к белку коровьего молока. Дети с страдающие БК, в несколько раз реже находились на грудном вскармливании, чем здоровые дети. Доказано провоцирующее влияние психосоциальных факторов и эмоционального стресса на возникновение и обострение ВЗК Инфекционная теория. Дети с болезнью Крона часто подвержены повторным инфекционным диарейным заболеваниям на первом году жизни. Нельзя сбрасывать со счетов роль нарушений иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Нарушения иммунной регуляции приводят к активации Т-лимфоцитов, которые инициируют воспалительные заболевания кишечника тканей и хронический воспалительный процесс. Механизм повреждения тканей реализуется лимфокинами и цитокинами, продуцируемыми Т-лимфоцитами. Кроме того, имеет место выработка антител к антигенам эпителиальных клеток кишечника. Воспалительные заболевания кишечника звеном патогенеза является снижение продукции лейкоцитарного интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена. У больных воспалительными заболеваниями кишечника в слизистой оболочке выявлено повышение количества воспалительные заболевания кишечника макрофагов, недостаточно активно продуцирующих противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей. В настоящее время самым важным фактором и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии -комменсалы. Клинические проявления ВЗК Несмотря на то, что клинические проявления ЯК и БК имеют многие сходные черты: диарея, задержка физического развития, наличие системных поражений, нам представляется целесообразным дать краткую клиническую характеристику, перечень диагностических тестов и критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний. Клиника БК отличаются большим разнообразием, что обусловлено различной локализацией процесса, его протяженностью, стадией заболевания, присоединившимися осложнениями. Наиболее частые симптомы у детей и подростков: снижение массы тела лихорадка, задержка физического развития, а из энтеральных проявлений воспалительные заболевания кишечника боли в животе, и диарея. «Гастроудоденальный вариант» Процесс в верхних отделах ЖКТ обычно сочетается с поражением тонкой и толстой кишки. При преимущественной локализации воспаления в желудке и двенадцатиперстной воспалительные заболевания кишечника клиническая картина на первых этапах напоминает хронический эзофагит, гастрит или дуоденит. Позже присоединяются слабость, субфебрилитет, анемия, потеря массы тела, иногда примесь крови в рвотных массах. воспалительные заболевания кишечника вариант» При БК с преимущественной локализацией в толстой кишке отмечаются боли в животе, диарея, кровотечения. Первые клинические симптомами «толстокишечного варианта» могут быть либо кишечные диарея, боль в животе, гемоколитлибо внекишечные симптомы - узловатая эритема, васкулит, артральгии. «Тонкокишечный вариант» При преимущественном поражении тонкой кишки первые симптомы заболевания могут симулировать острый аппендицит. При распространенном поражении тонкого кишечника преобладают симптомы мальабсорбции связанная с этим белково-энергетическая недостаточность. Задержка роста и полового созревания - кардинальные признаки БК у не леченых подростков обнаруживается в 50% случаев на воспалительные заболевания кишечника установления диагноза. Задержка роста в пубертатном периоде при локализации воспаления в толстой кишке наблюдается реже, чем при поражении тонкой кишки. Задержка роста связана воспалительные заболевания кишечника только с хроническими расстройствами питания, связанными с мальабсорбцией, но и полигландулярной эндокринной недостаточностью. Местные осложнения БК - перфорация кишечника, кровотечения, свищи и стриктуры. Наиболее часто встречаются стриктуры. Они длительно протекают бессимптомно, но затем появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, запоры и наконец признаки кишечной непроходимости Внекишечные осложнения - поражения кожи, костей, суставов, глаз, печени см. Клиническая диагностика БК сомнительна и нуждается в обязательной верификации параклиническими методами исследования. Эндоскопия Колоноскопия дает возможность визуально определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив, так как эндоскопическая картина зависит от стадии заболевания. Ректороманоскопия при БК менее информативна, так как позволяет обнаружить лишь изменения в тех случаях, когда в процесс вовлечены прямая кишка и анальный канал. Во всех случаях проводится дифференциальный диагноз с ЯК, как визуальный, так и гистологический. Гистологическое исследование — воспалительные заболевания кишечника неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя. Отличительными дифференциально-диагностические признаки БК - продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой, а также саркоидные гранулемы. Рентгенологические признаки - сегментарность поражения с четкой воспалительные заболевания кишечника между измененными и неизмененными участками. Мелкие, воспалительные заболевания кишечника глубокие язвенные дефекты, что особенно хорошо выявляется при двойном воспалительные заболевания кишечника. При прогрессировании болезни рельеф слизистой оболочки в измененных участках приобретает вид «булыжной мостовой». В анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. При вовлечении в процесс тонкой кишки отмечаются лабораторные признаки синдрома нарушенного всасывания: диспротеинемия, нарушения электролитного обмена, а при копрологическом исследовании — стеаторея, амилорея, креаторея. Только тотальная колонофиброскопия с морфологией прицельно воспалительные заболевания кишечника биоптатов слизистой оболочки может решить вопрос диагностики Алиева Язвенный колит неспецифический Неспецифический язвенный колит встречается с одинаковой частотой в любом возрасте. В детском возрасте возможно как острое, так и первично хроническое заболевание. Характерен дебют заболевания с появления неустойчивого стула с примесью крови. Возможно дизентериеподобное начало с быстрым развитием интоксикации и диареи слизисто-кровянистого характера. У некоторых детей за 2—3 месяца до появления симптомов колита отмечается приступообразная боль в животе. Клинические проявления ЯК во многом обусловлены степенью тяжести заболевания. При воспалительные заболевания кишечника колите в период обострения ведущий симптом - примесь сгустков или мазков крови в кале в видечто обусловлено повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки. Частота жидкого стула не превышает обычно 3—4-х раз в сутки, почти у воспалительные заболевания кишечника детей наблюдается примесь слизи в каловых массах. После еды и перед дефекацией появляются тенезмы обусловленные спазмом воспаленной толстой кишки. У части больных наблюдается непостоянный субфебрилитет, может быть снижен аппетит и масса тела. При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожного покрова, чувствительность кишечника воспалительные заболевания кишечника пальпации, особенно сигмовидной кишки. При среднетяжелом колите наблюдается диарея с частотой стула 5—6 раз с сутки. Наблюдается резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии. У большинства детей отмечается боль к животе, у половины больных — непостоянный субфебрилитет. При объективном исследовании отмечается общая адинамия, выраженная бледность кожных покровов, снижение тургора тканей. Отрезки толстой кишки при пальпации болезненны, спастически сокращены, уплотнены. При тяжелом колите у всех больных стул жидкий. Частота стула 8—10 раз в сутки, иногда чаще. У некоторых детей при наличии тенезмов кровянистые выделения воспалительные заболевания кишечника малыми порциями. Значительно повышена кровоточивость воспаленной слизистой оболочки, кровотечение из эрозий и язв, снижен тургор тканей. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки, лабильность пульса, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления. У всех детей развивается анемия, причем снижение гемоглобина достигает значительной степени. При Воспалительные заболевания кишечника возможны общие и местные осложнения. Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит и др. Общие осложнения: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и воспалительные заболевания кишечника нервной системы и др. По сравнению воспалительные заболевания кишечника взрослыми, у детей осложнения отмечаются реже В отечественной клинической практике часто используется следующая классификация ЯК: Классификация неспецифического язвенного колита НЯК По Каншину, 1986; модификация Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, 1986 1. ФОРМА БОЛЕЗНИ: легкая, среднетяжелая, тяжелая; 2. ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПРОЦЕССА: проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, сегментарный колит, тотальный колит. ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ: активный процесс, ремиссия. АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА: минимальная, умеренная, максимальная. ТЕЧЕНИЕ: молниеносное, острое, хроническое непрерывное, рецидивирующее ; 6. ОСЛОЖНЕНИЯ: а местные: перфорация, токсическая дилятация, кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки, малигнизация; б общие: гепатит, цирроз печени, абсцесс печени, панкреатит, поражение кожи и слизистых оболочек, артриты, эндокардит, иридоциклит, тромбоз кровеносных сосудов, сепсис и др. Учитывая то, что терапевтическая тактика лечения ЯК связана с тяжестью заболевания, представляет интерес попытка объективизации определения степени тяжести заболевания воспалительные заболевания кишечника активности патологического процесса Распространенность поражения кишечника Частота стула: 0 - нормальное количество дефекаций 1—2 раза в сутки ; 1 воспалительные заболевания кишечника учащение стула до 3—4 раз в сутки; 2 — стул 5—6 раз в сутки; 3 —частота дефекаций более 6 раз в сутки, или наличие ночных дефекаций при меньшем их количестве. Наличие крови в стуле: 0 — нет крови; 1 — визуальные следы в форме отдельных капель или прожилок; 2 — видимая в умеренном количестве кровь; 3 — кровь, слизь и гной в большом количестве. Рентгенологические воспалительные заболевания кишечника Применяется ирригография с барием или двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом. В связи с этим, в комплексном обследовании больных ЯК значительное место занимает бактериологическое исследование кала, тщательное копрологическое исследования и серологическое исследование направленное на выявление лямблиоза и паразитарных инфекций. Воспалительные заболевания кишечника не менее, в большинстве воспалительные заболевания кишечника сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК, которая осуществляется на основании эндоскопических и гистологических данных приводится по Шабалову, 1999 Признак ЯК Болезнь Крона Воспаление затрагивает Только слизистую оболочку Все слои Подслизистый слой Поверхностный фиброз, васкуляризация Глубокий фиброз Лимфоидная гиперплазия Слизистой оболочки Всех слоев, гистиоцитарная инфильтрация Эпителиоидно-клеточные гранулемы- Нет Есть в 75% Фиссуры Нет Есть, трансмуральные Нет Криптогенные абсцессы Есть Редко Псевдололипы Часто Лимфангит, лимфостаз, облитерация Изменения сосудов Васкулит артериол Регионарные лимфоузлы Неспецифическая реактивная гиперплазия Гранулемы в 50% Таблица воспалительные заболевания кишечника. Эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ЯК и БК Признак ЯК Болезнь Крона Распространенность поражения Распространенное, непрерывное, поражена вся окружность кишки Ограниченное, сегментарное, очаговое Вовлечение дистального отдела ТСК Всегда Менее 40% Поражение подвздошной кишки Редко 50-70% Серозная оболочка Не поражена Фиброзно утолщена Переход процесса на брыжейку Не бывает Возможен Стриктуры кишки Не характерны Характерны Слизистая оболочка толстой кишки Гиперемирована, бугриста Ярко диффузно гиперемирована, отечна Язвы Поверхностные, неправильной формы, могут сливаться Афтозные, глубокие, продольные в со метаний с поперечными фиссурами Контактная кровоточивость Псевдополипы Типичны Воспалительные заболевания кишечника Толщина стенок Немного утолщены Резко утолщены Спонтанные свищи Нетипичны Часто Анальные фистулы и трещины Редко Часто Малигнизация Вероятна Не характерна © Медафарм Холдинг. Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения Копирование материалов без активной гиперссылки на www.



copyright © art-malina.ru